درمان ابتدا با آموزش و رفع ابهام برای کودک و خانواده درباره ییبوست مزمن و fecal soiling شروع می شود، همراه با تاکید بر ماهیت مزمن این اختلال و پیش آگهی خوب آن در صورت اتخاذ تدابیر درمانی مطلوب. توضیح اساس فیزیولوژیک یبوست و fecal soiling به کودک و خانواده، احساس تقصیر و گناه آن را تخفیف می دهد و آن ها را برای همکاری تشویق می نماید. آموزش ممکن است پیروی از برنامه درمان درازمدت را بهبود ببخشد (جدول ۱) یک دوم تا دو سوم کودکان مبتلا به یبوست عملکردی کاملا بهبود پیدا می کنند، به این معنا که دیگر به حمایت دارویی احتیاج ندارند. هرچه کودک در هنگام تشخیص و شروع درمان سن کمتری داشته باشد، میزان موفقیت بیشتر خواهد بود. درمان شامل ترکیبی از آموزش رفتاری و تجویز مسهل ها است. درمان موفق به ۶ تا ۲۴ ماه وقت احتیاج دارد. مرحله بعدی، پاکسازی کامل کولون یا رفع تراکم و گیر کردگی مدفوع است. روش های پاکسازی کولون عبارت اند از تنقیه به تنهایی یا ترکیبی از تنقیه، شیاف و مسهل های خوراکی. خوردن مقدار زیاد روغن معدنی روش آهسته تری برای پاکسازی است. انتخاب روش رفع تراکم، به سن کودک، انتخاب خانواده و تجربه ی بالینگر در یک روش خاص بستگی دارد. کودک و خانواده را باید در انتخاب روش پاکسازی شرکت داد. از آنجا که تنقیه ممکن است تهاجمی و دارو های خوراکی ممکن است ناخوشایند باشند، امتیاز دادن برای انتخاب و کنترل به کودک و تحسین تمام نشانه های همکاری حائز اهمیت است.
( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )
آموزش رفتاری
آموزش رفتاری برای درمان یبوست مزمن و fecal soiling ضروری است. از کودک و خانواده خواسته می شود که بر میزان برون ده مدفوع نظارت و آن را ثبت کنند. نشستن در توالت به طور منظم به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه، ۳ تا ۴ بار در روز انجام می شود. از کودک خواسته می شود تا شکل درست نشستن در توالت را نشان دهد، به این صورت که قسمت بالای بدن مختصری به طرف جلو خم می شود و پاها روی زمین یا یک تکیه گاه قرار داده می شوند. برای همکاری در تمام قسمت های این برنامه باید کودک را تحسین کرد و از تنبیه و شرمنده کردن وی خودداری نمود. بتدریج که علائم برطرف می شوند، دفعات نشستن در توالت به دو بار در روز و سرانجام به یکبار در روز کاهش داده می شوند.
وقتی که سفت شدگی مدفوع برطرف می شود، کودک مرحله ی نگهدارنده درمان شروع می کند. این مرحله دفع منظم مدفوع را تقویت کرده و از سفت شدگی مجدد مدفوع جلوگیری می کند. این مرحله شامل توجه به رژیم غذایی، دارو هایی برای بهبود دفع منظم مدفوع، و آموزش رفتاری است. افزایش فیبر و مایعات در رژیم غذایی توصیه می شود. مقدار روزانه ی توصیه شده فیبر بر حسب گرم، با اضافه کردن ۵ به سن کودک بر حسب سال محاسبه می شود (مثلا یک کودک ۱۰ سال باید روزانه ۱۵ گرم فیبر مصرف کند). برای کودکان مبتلا به یبوست مزمن، تعداد گرم های توصیه شده با اضافه کردن ۱۰ به سن کودک بدست می آیند. باید به خانواده ها یاد داد که برچسپ غذاها را بخوانند و برای مصرف روزانه ی فیبر در غذای کودکشان برنامه ریزی کنند. لااقل ۵۰ گرم مصرف مایعات غیر لبنی به ازای هر گرم فیبر توصیه می شود. آب میوه های حاوی سوربیتول، نظیر آب آلو بخارا، گلابی و سیب مقدار آب مدفوع را افزایش می دهند. مسهل های اسمزی یا نرم کننده ها برای بهبود دفع منظم و راحت مدفوع به کار می روند. استفاده از دارو ها در مرحله نگهدارنده ی درمان موثرتر از رفتار درمانی به تنهایی است. پودر پلی اتیلن گلیکول به خوبی تحمل می شود، چون طعم و قوام مطلوبی دارد. بعضی از کودکان ممکن است علاوه بر یک مسهل اسمزی، به یک نرم کننده نیز احتیاج داشته باشند، و کودکان مبتلا به یبوست شدید ممکن است به یک مسهل محرک نیازمند باشند. شکست درمان تقریبا در یک نفر از هر پنج کودک رخ می دهد که دلیل آن مشکلات مربوط به رعایت نکردن درمان یا عدم تشخیص ناکافی بودن درمان است و منجر به سفت شدگی مجدد مدفوع می شود.
عوارض
یبوست مزمن و fecal soiling سبب مختل شدن عملکرد اجتماعی و عزت نفس می شوند. احساس ناراحتی و ترس از اتفاقات می تواند حواس کودکان را از کار های مدرسه و وظایف مهم دیگر آن ها پرت کند. کودکان همچنین ممکن است در پاسخ به یبوست مزمن و باورهایشان درباره این مشکل، عادت های غیر عادی خوردن پیدا کنند. گزارش های موردی از بد رفتاری با کودکان با fecal soiling ارتباط داشته و منتشر شده اند.
پیش گیری
پزشک مسئول مراقبت های اولیه باید به مصرف فیبر در تمام کودکان توجه کند و خانواده ها را تشویق کند تا به عنوان اقدام پیشگیریانه از سنین پایین به کودکشان کمک کنند تا عادات اجابت مزاج آن ها منظم شود. تشخیص هرچه زودتر یبوست مزمن می تواند از بسیاری از ناتوانی های بعدی جلوگیری کند و مدت درمان لازم را کوتاه تر نماید.
جدول ۱: آموزش هایی درباره یبوست مزمن
۱)یبوست، ۱۶ تا ۳۷ درصد از کودکان را مبتلا می کند و ۱ تا ۴ درصد از کودکان به یبوست عملکردی و fecal soiling دچار هستند.
۲)یبوست عملکردی با و یا بدون fecal soiling در اوایل زندگی اکثر کودکان شروع می شود و علت آن مجموعه ای از عوامل شایع است:
ناراحتی/درد در هنگام دفع مدفوع
نگه داشتن مدفوع برای اجتناب از ناراحتی
رژیم های غذایی که بیشتر حاوی غذاهای یبوست زا و کمتر حاوی فیبر و مایعات هستند
استفاده از دارو های یبوست زا
ویژگی های مربوط به رشد-افزایش خودمختاری و شاید اجتناب از رفتن به توالت
شاید عوامل ژنتیکی خانوادگی-عبور آهسته تر در کولون
اگر سفت شدگی مزمن مدفوع رخ داده باشد، تغییرات فیزیولوژیک در رکتوم سبب کاهش توانایی کودک در کنترل دفع مدفوع می شوند
سقف رکتوم متسع شده است و سبب کاهش احساس حجم استاندارد مدفوع می شود
توان بخشی عضلات و قدرت رکتوم ممکن است توانایی کمتری در دفع موثر مدفوع داشه باشند
بعضی کودکان وقتی احساس فوریت دفع مدفوع به آن ها دست می دهد، به طور متناقضی دچار انقباض اسفنکتر مقعدی می شوند، این می تواند به تخلیه ناقص مدفوع در هنگام تلاش برای دفع منجر شود
بسیاری از کودکان متوجه fecal soiling خود نمی شوند چون به بوی آن عادت کرده اند
گرچه این کودکان اکثرا با عزت نفس پایین یا سایر مشکلات رفتاری تظاهر می کنند، ولی این علائم در اکثر کودکان با آموزش و کنترل یبوست و fecal soiling بهبود پیدا می کنند
تدبیر موثر یبوست عملکردی مستلزم تعهد قابل ملاحظه از جانب کودک و خانواده، معمولا به مدت ۶ تا ۲۴ ماه است.
میزان پیروی و تعهد کودک و خانواده، احتمالا یکی از عوامل پیش بینی کننده موفقیت کودک است.
۱-۲-۲:اختلالات اضطرابی (۴، ۹، ۱۰)
اختلالات اضطرابی از شایع ترین اختلالات روانپزشکی هستند. در ایالات متحده حدود ۳۰ میلیون نفر دچار این اختلالات هستند و نسبت ابتلای زنان تقریا ۲ برابر مردان است. اختلالات اضطرابی با عوارض زیادی همراهند و اغلب مزمن شده و نسبت به درمان مقاوم هستند. این اختلالات را می توان خانواده ای از اختلالات روانی مجزا و در عین حال مرتبط به هم در نظر گرفت. طبق DSM-IV-TR، اختلالات اضطرابی به ۵ طبقه تقسیم می شوند: ۱) اختلال پانیک، ۲)فوبیا، ۳)اضطراب منتشر، ۴)اختلال وسواسی-جبری، ۵)اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)
اختلال اضطرابی فراگیر یا منتشر :
خصوصیات اصلی آن عبارتست از اضطراب و تشویش مفرط همراه با علائمی مثل تنش عضلانی، احساس گوش به زنگ بودن و از جا پریدن، اختلال در خواب، اختلال تمرکز، لرزش دست که این علائم باید حداقل ۶ ماه ادامه داشته باشد این اختلال در زنان و در دهه سوم زندگی بیشتر است.
درمان: تجویز کوتاه مدت بنزودیازپین ها، بوسپیرون، ضد افسردگی های سه حلقه ای، پروپرانولول(برای کاهش علائم جسمی مثل لرزش دست) درمان دارویی ۱۴-۶ ماه و گاهی تا پایان عمر طول می کشد. همچنین آگاهی از علل و عوامل بیماری و استفاده از تکتیک های آرامی سازی نیز به درمان کمک می کند.
اختلال پانیک:
عبارتست از بروز خودبخودی مکرر و غیرمنتظره حملات هراس (گرفتگی در گلو، تپش قلب شدید، احساس نزدیکی به مرگ، احساس خفگی و لرزش که کمتر از یک ساعت رفع می شود)
درمان :
تجویز ضد افسردگی های سه حلقه ای مثل
ایمی پرامین، بنزودیازپین ها مثل آلپرازولام، مهارکننده های مونوآمنیواکسیداز مثل فنلزین- مهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین مثل فلوئوکسیتین – آرام سازی – مواجهه تدریجی با مکان ها و شرایط استرس زا و کنار آمدن با آنها.
فوبیا :
فوبی به معنی ترس غیرمنطقی و بیمارگونه است. خصوصیات این اختلالات ترس است که قرار گرفتن در آنها بلافاصله منجر به واکنش اضطرابی می شود بطوری که از محرک اضطراب آور به طور آگاهانه اجتناب می کند علائم فوبی همان علائم اضطراب فراگیر است با این تفاوت که مبتلایان به فوبی فقط در شرایط خاص و قابل شناسایی دچار اضطراب می شوند. فوبی به دو دسته خاص واجتماعی تقسیم می شود.
فوبی خاص (ساده) :
ترس غیرمنطقی، بارز و مستمر نسبت به یک شی یا موقعیت خاص که منجر به اجتناب از آن شی یا موقعیت می شود و در صورت مواجه شدن با آن اضطراب شدید را متحمل می شود. نمونه های فوبی ساده عبارتست از : ترس از حیوانات مثل گربه، ترس از ارتفاع، فضای بسته ، طوفان ، آب و …
فوبی اجتماعی :
عبارتست از ترس بارز و مستمر از یک یا چند موقعیت یا عملکرد اجتماعی که در آن، شخص با افراد ناآشنا مواجه است یا ممکن است مورد کنجکاوی آنها قرار گیرد و فرد می ترسد به گونه ای رفتار کند که موجب تحقیر و شرمندگی او گردد. اگر فرد در این شرایط قرار گیرد دچار اضطراب قابل توجه ای می شود.
درمان فوبی:
بهترین درمان مواجهه تدریجی با عامل ترس آور است. آشنایی با علل بیماری و صحبت با روانپزشک مربوط – استفاده از داروهایی مثل پروپرانولول و فنلزین
